Главный фтизиатр России

Главный фтизиатр Минздрава разрешил мочить пробу Манту

МОСКВА, 23 марта. /ТАСС/. Пробу Манту, которую обычно делают детям для выявления специфического иммунного ответа на введение туберкулина, мочить можно, но нельзя механически повреждать. Об этом сказала ТАСС главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава России Ирина Васильева.

Туберкулиновую пробу в РФ делают детям в детских садах и в школах. Родителям традиционно рекомендуют следить за тем, чтобы место пробы не намокало.

«Мочить можно, нельзя расчесывать. Теребить нельзя, тереть мочалкой», — сказала главный внештатный фтизиатр Минздрава.

По ее словам, рекомендация не мочить Манту была связана с тем, что обычно намокшее место вытирают, а это как раз и есть механическое повреждение места пробы. «Намочить можно, потом просто промокнуть и все. <…> С пробой Манту все не так строго — просто нельзя раздражать кожу», — уточнила она.

Главный фтизиатр Минздрава России также отметила, что наличие выраженной реакции на месте пробы говорит о том, что организм активно борется с каким-то возбудителем. «Проба Манту менее специфична, чем Диаскинтест. К сожалению, она реагирует и на другую аллергию, и имеет много ложноположительных ответов», — добавила Васильева.

Социально благополучные болеют чаще

В Минздраве отметили, что родители имеют право отказаться от пробы Манту для ребенка, но тогда они должны предоставить данные о том, что у ребенка нет туберкулеза. Альтернативой Манту в данном случае, по словам замминистра здравоохранения Яковлевой, может быть Диаскинтест. Яковлева также отметила, что за прошедший год в РФ было зафиксировано 70 тыс. случаев туберкулеза, причем около 70% случаев составляли социально благополучные граждане.

Васильева напомнила, что туберкулез — излечимое заболевание. Обычный туберкулез излечивается в течение в среднем полугода, а лекарственно устойчивые формы — за два года.

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире заболевает туберкулезом 10 млн человек. Каждый десятый заболевший — ребенок. При этом, по данным за 2016 год, почти полмиллиона человека болеют туберкулезом, имеющим множественную лекарственную устойчивость. Туберкулез продолжает оставаться основной инфекционной причиной смертности в мире, унося ежедневно 4,5 тыс. жизней в день.

Ирина Анатольевна Васильева – президент Российского общества фтизиатров (РОФ), председатель Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия», экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России, председатель аттестационной квалификационной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России, главный редактор журнала «Туберкулез и заболевания легких», член Стратегической консультативной группы по туберкулезу при генеральном директоре ВОЗ, эксперт Всемирной организации здравоохранения по МЛУ-туберкулезу, член Международного союза по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD), член Европейского респираторного общества (ERS).
Васильева Ирина Анатольевна в 1990 г. окончила 1-й Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, в 1990-1994 гг. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Фтизиатрия» при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН.

С 1994 г. работала сначала младшим, а затем старшим научным сотрудником ЦНИИТ, 2000 г. – ученым секретарем, 2002 г. – ведущим научным сотрудником, 2008 г. – руководителем отдела фтизиатрии.

В 2013 г. назначена главным внештатным специалистом-фтизиатром Минздрава России.

С июля 2016 г. является директором НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

В 1997 г. И. А. Васильева защитила кандидатскую диссертацию, в 2003 г. – докторскую. В 2012 г. ей присвоено ученое звание профессора.

Периодически с 1999 по 2012 г. проходила международную стажировку по программам:
Всесторонний туберкулез: международные подходы с акцентом на МЛУ-туберкулез
Программа по туберкулезу и пульмонологии
Международный тренинг для консультантов по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
Программный менеджмент по борьбе с туберкулезом
Сфера научных интересов И. А. Васильевой лежит в следующих областях:
— научная разработка эффективной стратегии лечения больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, больных туберкулезом с сочетанной патологией, в том числе с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и др.;
— научная разработка профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией;
— разработка новых иммунологических тестов дифференциальной диагностики латентной и активной туберкулезной инфекции;
— оценка роли клеточных технологий в комплексном лечении туберкулеза легких;
— научная разработка тактики лечения туберкулеза на основе
молекулярно-генетических методов диагностики лекарственной устойчивости микобактерий;
— изучение взаимосвязи генома и лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза;
— изучение распространенности генотипических вариантов микобактерий туберкулеза в Российской Федерации и их влияния на эпидемические показатели;
— изучение механизмов и факторов риска формирования лекарственной резистентности возбудителя.

И. А. Васильева является автором 175 публикаций, в том числе 3 монографий (индекс Хирша – 10). Под ее руководством защищены 9 диссертаций: 8 кандидатских и 1 докторская, продолжается консультирование 2 докторских и руководство 2 кандидатскими диссертациями.

Ликвидировать туберкулез можем, но при ряде условий

– Ирина Анатольевна, какова статистика заболеваемости и смертности?

– По предварительным данным, в 2017 году заболеваемость туберкулезом составила 48,3 случая на 100 тыс. населения, в 2016 году эта цифра была 53,3 на 100 тыс. То есть снижение составило 9,4%. Показатели смертности от туберкулеза: 6,4 на 100 тыс., в 2016 году было 7,8 на 100 тыс., достигнуто снижение на 17,9%. Я считаю, что это очень хорошая динамика, поскольку ВОЗ рекомендует снижение заболеваемости и смертности ежегодно на 10% и больше. Но в мире этого не происходит, снижение составляет максимум 1,5%. Так что у нас динамика положительная.

– За счет каких мер удалось этого достичь?

– Действует комплексная программа, которая включает все аспекты – медицинские, клинические и, что очень важно, организационно-методические. Чтобы контролировать эпидемический процесс при туберкулезе, недостаточно только медицинских мер, своевременной диагностики и правильного назначения лечения. Вторая половина успеха – это организационные меры, позволяющие обеспечить охват профилактическими мероприятиями: привлечь для обследования население, мотивировать выявленных больных к лечению и, что крайне важно, удержанию на лечении в течение длительного времени. К сожалению, у нас часто происходит «отрыв больных от лечения», то есть они перестают принимать назначенные врачом лекарственные препараты. Чтобы этого не случалось, мы должны привлекать к работе с ними психологов, использовать пациенто-ориентированные технологии, учитывающие особенности личности, иногда проводить материальное стимулирование. Например, в ряде регионов практикуется выдача продуктовых и гигиенических наборов больным, которые регулярно принимают лекарства, не пропускают визиты к врачу.

Комплексная противотуберкулезная программа реально стала работать с 2015 года. Тогда по призыву Правительства РФ мы сформировали комплекс мер по снижению смертности от 7 ведущих нозологий, одна из которых туберкулез, внедрили программу и активно мониторируем ее со стороны Минздрава России и главного фтизиатра.

– Сейчас много говорят о развитии отечественной фармакологии и импортозамещении. На ваш взгляд, каковы в лечении туберкулеза перспективы отказаться от зарубежных препаратов и перейти полностью на отечественные?

– Все препараты, которые применяем в лечении туберкулеза, у нас отечественного производства, зарубежных нет. Есть препараты, которые в нашей стране не зарегистрированы, поэтому еще и не производятся. Например, два известных препарата, применяемых в мире для лечения больных туберкулезом. В нашей стране они пока не зарегистрированы, но уже известно, что один из них одна из российских компаний берет на производство и регистрацию. Мы ожидаем, что он тоже появится в стране уже как отечественный.

– Как обстоят дела с лекарственным обеспечением больных туберкулезом?

– Есть проблема обеспечения больных с лекарственно-устойчивыми формами. Дело в том, что курс терапии для таких пациентов дорогостоящий и длительный , до двух лет. Лечение одного больного с крайней степенью лекарственной устойчивости (правильный термин – широкая лекарственная устойчивость) обходится в 1,5 млн рублей за двухлетний курс. У регионов недостаточно средств, поэтому Минздрав закупает эти препараты на средства федерального бюджета и поставляет в субъекты. Здесь двойное обеспечение – со стороны регионов и со стороны федерального бюджета.

– Позволяет это охватить всех нуждающихся в лечении?

– Не могу так сказать. Федеральный бюджет оказывает помощь, но не покрывает все региональные потребности. А вот субъекты недорабатывают, не осознают необходимости выделения средств на лечение этих больных. В регионах понимают онкологию, ССЗ, но, к сожалению, не все осознают, что на туберкулез тоже нужны деньги. Чтобы статистика пошла на убыль, мы должны излечивать 75% больных. Пока по пациентам с лекарственно-устойчивым туберкулезом этого уровня не достигли. Для этого все нуждающиеся в лечении должны быть обеспечены препаратами на полный курс лечения. Часть курса – это ничто, трата денег без стабильного результата, у такого пациента велика вероятность рецидива туберкулеза, и опять потребуется лечение, но еще более длительное. К сожалению, не во всех регионах это понимают.

– Даже у тех пациентов, у которых врачи добились клинического излечения, все равно сохраняется нарушение функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Какие методы помогают больным лечиться с наименьшими остаточными изменениями и быстрее восстановиться?

– Вообще, если пациент вовремя выявлен и хорошо пролечен, у него все функции восстановлены и не требуется никакой особой реабилитации. Но есть сложные категории больных, например те, которые перенесли операцию по поводу туберкулеза или имеют различные сопутствующие хронические заболевания, в том числе дыхательной системы. У них на втором этапе лечения, когда уже завершена интенсивная фаза, могут использоваться физиотерапевтические методики, дыхательная гимнастика.

– Насколько патогенетическая терапия может помочь врачу в лечении больных, особенно с лекарственно-устойчивым туберкулезом?

– Если противотуберкулезная терапия направлена на подавление возбудителя — микобактерии туберкулеза (историческое название — палочка Коха), то патогенетическая терапия призвана способствовать восстановлению функций организма, пострадавших в результате болезни, ускорению процессов регенерации поврежденных тканей, чаще всего, в легком. В современной фтизиатрии наиболее эффективным патогенетическим методом является бронхоблокация – разработка отечественных ученых и врачей, она быстро получила признание и широкое распространение в России, а теперь и за рубежом. Также используются патогенетические медикаментозные методы у больных туберкулезом.

– Классическая фтизиатрическая школа и советская фтизиатрическая служба обеспечивали этапность лечения: стационар – санаторий — амбулаторное лечение. Это гарантировало достаточно полноценную реабилитацию больного и возвращение его к трудовой жизни. Какова сейчас ситуация?

– Этапность сохраняется. Функционирует сеть санаториев противотуберкулезного профиля: 15 – федерального уровня, из которых 12 для взрослых и 3 для детей, и еще региональные санатории – 21 для взрослых и 60 для детей. Они все работают, этапность в лечении соблюдается, но другое дело, что она не во всех регионах выполняется, опять же из-за недостаточно активного взаимодействия фтизиатрических служб и санаториев. Вот я знаю, что санатории федерального уровня недовыполняют план государственного задания. Койки есть, а больных мало. Здесь разные причины: плохое взаимодействие, недостаточная активность фтизиатров по направлению в санатории и самих санаториев по обеспечению потока к ним больных. Мы хотим усовершенствовать порядок оказания медицинской помощи, чтобы снять и эту проблему.

— В 2018 году ожидается принятие законопроекта о признании клинических рекомендаций обязательными к использованию на территории РФ. Насколько область фтизиатрии готова к этому?

— Фтизиатрия полностью готова. У нас уже третий выпуск рекомендаций, которые были одобрены в 2015 году. В 2016 и 2017 годах они не обновлялись, но уже накопились новые данные. Мы полностью готовы к тому, чтобы рекомендации стали обязательными. В советское время лечение туберкулеза прописывалось в приказах, которые были обязательными к исполнению. В новой законодательной системе такое невозможно, и это правильно, потому что приказ не может учесть все нюансы. Все равно врач лучше знает пациента и может возникнуть объективная необходимость некоторых изменений прописанных схем лечения.То, что клинические рекомендации станут обязательными, это очень хорошо, потому что они прописывают алгоритмы ведения больного с разными проблемами.

– Какие еще имеются обновления в сфере нормативного регулирования фтизиатрии?

– В 2017 году был утвержден Порядок проведения профосмотров. Это очень важно, потому что в нем прописано, как проводить эти осмотры среди взрослых и детей. До сих пор были дискуссии по этому поводу, долго мы шли к этомуи наконец Порядок принят. Это серьезное достижение.

Надеюсь, что в этом году завершится работа по изменению Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Проект документа уже разработан. У нас действует порядок, принятый в 2012 году, но как только он был принят, сразу посыпались критические замечания из регионов, так как многое в нем не было учтено. Сейчас мы готовы представить новый документ. Изменения коснутся в том числе маршрутизации больного, оказания помощи на разных уровнях действующей трехуровневой системы, роли федеральных организаций. Все это нами уже пересмотрено, в апреле проект будет опубликован для обсуждения.

И еще очень важна разработка стандартов диагностики и лечения больных туберкулезом. В них прописывается применение тех или иных методик диагностики, а также лечение : препараты, кратность их применения для разных форм туберкулеза и разных категорий пациентов. Стандарты находятся на рассмотрении в Минздраве. Я надеюсь, что они тоже в этом году будут утверждены. Это станет большим облегчением для регионов, они смогут правильно планировать расходы и правильно оказывать медицинскую помощь.

Кроме того, планируется отменить действующий приказ Минздрава России № 109 от 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Он состоит из многих разделов, охватывает разные аспекты. В нем была устаревшая глава по лечению, наконец, в 2017 году это приложение нам удалось отменить, и теперь у фтизиатров не будет трудностей с нормативной базой. Клинические рекомендации вводят алгоритм лечения. Другие аспекты 109-го приказа тоже требуют пересмотра. Мы введем новую версию Порядка оказания медпомощи и тогда сможем полностью отменить приказ.

– Ирина Анатольевна, как главный специалист решение каких задач фтизиатрии вы считаете самым важным?

– Важнейшей остается проблема выполнения комплекса мероприятий, которые стоят перед нами. Они расписаны, но где-то выполняются хорошо, а где-то не очень. Моя задача добиться того, чтобы всеми регионами это было правильно осознано и выполнялось. И вторая очень важная часть – это развитие фтизиатрических научных исследований. Несмотря на то, что научная школа у нас всегда была и есть сеть НИИ, в последнее время не было прорывных разработок, которые бы радикально изменили наши возможности влиять на туберкулез. Я считаю, что сейчас моя задача консолидировать научные силы, инициировать исследования во фтизиатрии, определиться с приоритетными научными направлениями, которые позволят осуществить те цели и задачи, которые поставлены Правительством РФ, Всемирной организацией здравоохранения по ликвидации туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения.

– Вероника Скворцова недавно заявила, что Минздрав России планирует ликвидировать туберкулез в стране к 2030 году. Насколько это реальная задача?

– Она реальна при выполнении наших планов и при правильном понимании задачи на местах не только фтизиатрами, но еще и администрацией территорий. Вот это очень важно! Там, где администрация принимает активное участие, там все получается, где взаимопонимания нет страдает дело.

Что такое ликвидировать? Это не значит, что совсем не будет туберкулеза. Под этим понимается снижение заболеваемости до 10 случаев и менее на 100 тыс. населения. Этот рубеж мы должны достичь к 2030 году, а это очень близко, учитывая специфику заболевания. В чем специфика? Человек может инфицироваться возбудителем туберкулеза в молодом возрасте, а заболеть спустя десятки лет при определенных условиях. Сейчас среди взрослого населения если не все, то большая часть инфицирована. Снижение иммунитета в результате разных заболеваний и состояний или даже лечения ряда заболеваний, аутоиммунных, онкологических, может активировать размножение возбудителя туберкулеза и привести к болезни. Поэтому для полной ликвидации туберкулеза должны появиться поколения неинфицированного населения. Полностью ликвидировать туберкулез к 2030 году мы не сможем, но достичь минимума, который ВОЗ в своей терминологии определяет как ликвидацию, это нам по силам.

Ирина Васильева: «Люди не должны умирать от туберкулеза, он излечим» Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

ИРИНА ВАСИЛЬЕВА:

ЛЮДИ НЕ ДОЛЖНЫ УМИРАТЬ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА, ОН ИЗЛЕЧИМ

Высокая распространенность туберкулеза в России является одной из наиболее острых медицинских и социальных проблем. Особую озабоченность специалистов вызывает продолжающийся рост распространенности туберкулеза органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью, а также у больных ВИЧ-инфекцией. На вопросы редакции журнала «Медицинский совет» о задачах, стоящих на сегодняшний день перед фтизиатрической службой, о насущных проблемах отрасли ответил главный внештатный специалист-фтизиатр Минздрава России, заведующая отделом фтизиатрии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН д.м.н., профессор Ирина Анатольевна ВАСИЛЬЕВА.

— Ирина Анатольевна, какова на сегодняшний день ситуация по заболеваемости туберкулезом органов дыхания в России? Снизился ли этот показатель за последние годы или, наоборот, вырос?

— Показатели заболеваемости туберкулезом и смертности от него прогрессивно снижаются за последнее десятилетие, и особенно быстрыми темпами это происходило в течение последних 3-5 лет. На сегодняшний день, по данным на 2013 г., заболеваемость туберкулезом составляет 63 на 100 тыс. населения, а в начале столетия она составляла 90 на 100 тыс., т. е. существенное снижение есть. Смертность от туберкулеза составляет 11,4 на 100 тыс. населения, это лучший показатель, чем в 1990-е гг. (20 на 100 тыс.). Вместе с тем данные показатели остаются высокими, потому что ВОЗ поставила цель: к 2050 г. ликвидировать туберкулез на планете. От туберкулеза люди не должны умирать, он излечим.

— Российское общество фтизиатров разработало новые федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза. Что принципиально нового в них содержится?

— Действительно, разработаны Федеральные клинические рекомендации (протоколы). Идея их создания заложена в федеральном законе от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот документ предусматривает, что все клинические рекомендации должны разрабатываться профессиональными некоммерческими медицинскими организациями, а во фтизиатрии организация, попадающая под это понятие, одна — Российское общество фтизиатров. Мы разработали уже второй вариант клинических протоколов, в начале 2014 г. их утвердили, они размещены для информации на сайте, и врачи могут ими пользоваться. Принципиально новое в них практически все, потому что раньше мы работали согласно приказу

Минздравсоцразвития России от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». С тех пор прошло 11 лет, все основные положения по диагностике и лечению туберкулеза устарели, и теперь химиотерапию туберкулеза мы назначаем на основании результатов исследования на лекарственную устойчивость (ЛУ) возбудителя. Именно на этом основаны новые клинические рекомендации.

Следует отметить, что наши рекомендации основаны на международных стандартах, но не копируют их. Мы выделили режим терапии для категории больных с широкой ЛУ (ШЛУ), чего нет в международных рекомендациях, а также режимы для больных с вариантами полирезистентного туберкулеза. Но для того, чтобы быть в согласии с международным сообществом, свои разработки мы рецензировали в Европейском региональном бюро ВОЗ и получили положительную оценку нашего подхода к лечению. Следующая задача — внедрить все это в регионах.

— Сейчас перед специалистами-фтизиатрами остро стоит проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Что определяет это понятие?

— Туберкулез с множественной ЛУ (МЛУ-ТБ) — это международная проблема. По официальной статистике, на сегодняшний день 20% среди впервые выявленных больных туберкулезом уже заражены микобактерией с МЛУ. В некоторых регионах, где хорошо ведется работа по выявлению ЛУ, этот показатель доходит до 30%. По подсчетам ВОЗ, в России первичная ЛУ (когда здоровый человек заражается возбудителем с уже имеющейся устойчивостью) составляет не менее 30%. Среди больных, ранее получавших лечение по поводу туберкулеза, у которых возник рецидив заболевания, доля МЛУ-ТБ доходит до 40%, а среди других случаев повторного лечения — до 80%. Эта проблема в нашей стране приобрела

колоссальные масштабы, и особенно пугает развитие сверхустойчивых форм, т. н. ШЛУ. Она входит в понятие МЛУ, но в данном случае наблюдается более широкий спектр устойчивости к препаратам.

МЛУ определяется как устойчивость микобактерии туберкулеза как минимум к двум наиболее активным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину. Но в реальной практике изолированной устойчивости к этим двум препаратам, как правило, не бывает. МЛУ обязательно дополняется устойчивостью и к другим препаратам 1-го ряда: стрептомицину, этамбутолу. Но самое печальное то, что она дополняется устойчивостью к другим препаратам резервного ряда — аминогликозидам и фторхинолонам. Эта устойчивость определяется как ШЛУ. Мы выделили ее, потому что при лечении больных МЛУ-ТБ применяются препараты резервного ряда, среди которых ведущими являются фторхи-нолоны и аминогликозиды, и, когда к ним формируется устойчивость, резерва в арсенале лечения не остается. Остаются 2-3 слабых препарата резервного ряда, которые далеко не всегда справляются с возбудителем и могут быть эффективными у ограниченного числа больных при малых формах. В большинстве случаев туберкулез с ШЛУ этими препаратами вылечить невозможно, и мы прибегаем к т. н. препаратам 3-го ряда: антибиотикам широкого спектра действия, обладающим противотуберкулезной активностью.

■ Проблема множественной лекарственной устойчивости в нашей стране приобрела колоссальные масштабы. По официальной

статистике, 20% среди впервые выявленных больных туберкулезом уже заражены микобактерией с МЛУ. Особенно пугает рост числа сверхустойчивых форм

— Ирина Анатольевна, каковы причины развития МЛУ-ТБ? Является ли одной из них бесконтрольное применение антибиотиков?

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— Бесконтрольное применение антибиотиков — это одна из причин развития ЛУ, но чаще к МЛУ ведет ненадлежащее лечение. Оно может быть вызвано различными факторами. Так, большое количество больных с МЛУ накопилось в 1990-е гг., когда у нас в стране происходили социально-экономические потрясения. В то время фтизиатрическая служба не имела достаточного количества лекарственных средств, и терапия проводилась не так, как нужно, а теми препаратами, которые есть. А это прямая дорога к развитию МЛУ, потому что в комбинации лечения любого больного туберкулезом должны быть как минимум четыре препарата, к которым микобактерия восприимчива. Если из них она чувствительна только к двум, то к двум оставшимся неизбежно развивается ЛУ. А в 1990-е гг., когда в противотуберкулезных диспансерах был в наличии только один препарат, приходилось лечить сегодня одним, завтра — другим, что и привело к развитию у больных ЛУ. А поскольку изониазид и рифам-пицин — препараты, которые всегда применяются при пер-

воначальном стандартном лечении туберкулеза, их беспорядочное использование и неправильная комбинация, безусловно, ведут к устойчивости.

Еще одна причина развития ЛУ — прерывание больным лечения. Даже в случае, если пациент лечится правильно, но не прошел полный курс лечения, прервал его, то выжившие микобактерии мутируют и развивается их устойчивость.

Кроме того, фактором, ведущим к развитию ЛУ, является ненадлежащее качество применяемых препаратов, когда активного вещества в препарате меньше, чем должно быть, т. е. врач назначает адекватную дозу, но по факту больной получает сниженную. Предусмотреть это весьма сложно. Поэтому на стадиях, когда препарат только входит в клиническую практику, соответствующие инстанции обязаны это строго контролировать. Особенность лечения туберкулеза в том, что его неудачи видны не сразу, ведь болезнь длительно лечится как минимум четырьмя препаратами, и на первых этапах химиотерапии эффект будет заметен, даже если дозы их субоптимальные. Но излечится ли больной в итоге, разовьется ли у него устойчивость в процессе лечения или нет, является большим вопросом.

Следует помнить и о токсичности препаратов. Некачественные препараты, наполнители заставляют врачей делать перерывы в лечении из-за побочных реакций, что также ведет к развитию ЛУ.

Немаловажной причиной развития устойчивости является несоблюдение больным режима приема препаратов.

Из сказанного следует сделать вывод, что настороженность по поводу МЛУ должна быть в отношении каждого больного. Поэтому проблема приверженности больных к лечению для нас очень актуальна, мы боремся за то, чтобы лечение было контролируемо на всех этапах, независимо от его продолжительности. В идеале каждый прием препарата должен контролироваться медицинским или социальным работником. Это правило соблюдается во всем мире: противотуберкулезные препараты принимаются больными в присутствии персонала. В России есть пилотные территории, которые показали очень хороший пример контролируемого лечения данного заболевания на амбулаторном этапе. По анализу статистических данных в этих регионах можно проследить положительную динамику: эффективность химиотерапии туберкулеза от начала применения программ по приверженности к лечению возросла.

Все вышесказанное относится к развитию ЛУ у чувствительной микобактерии, т. е. вторичной ЛУ. Но если больной туберкулезом по какой-либо причине остался неизлеченным и заражает здорового человека, то у заразившегося возникает болезнь с уже устойчивой микобактерией. В этом случае мы получаем уже готовую МЛУ, и лечить этого пациента нужно уже по другим принципам, препаратами резервного ряда.

— В настоящее время существуют передовые методики диагностики туберкулеза. В чем их преимущества? Применяются ли они в России?

— Традиционные методы диагностики туберкулеза очень длительные: необходимо два-три месяца для того, чтобы

микобактерия выросла и можно было провести тест на ЛУ. При этом больной может три месяца лечиться, а затем врач узнает, что лечение было назначено неправильно из-за устойчивости возбудителя. До недавнего времени это было большой проблемой, но сейчас появились новейшие технологии, которые позволяют определять ЛУ микобактерии в течение 90 мин, — молекулярно-генетические методики. Они настроены на определение устойчивости к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину. Этого достаточно, чтобы начать лечение больного не по стандарту, а сразу резервными препаратами.

■ Бесконтрольное применение антибиотиков — это одна из причин развития лекарственной устойчивости, но чаще к МЛУ приводит ненадлежащее лечение

Молекулярно-генетические методики определяют мутации в генах, которые отвечают за какую-либо ЛУ, и на сегодняшний день это можно считать прорывом. Но этого недостаточно для разработки правильной индивидуальной схемы лечения. Для этого нужны данные об устойчивости и к другим препаратам, кроме изониазида и рифампицина. Ответ на этот вопрос дает система ВАСТЕС для культурального исследования на жидких средах, с помощью которой можно определить устойчивость ко всем препаратам 1-го и к большинству препаратов 2-го ряда, т. е. она дает ответ о МЛУ, ШЛУ, о полирезистентности и о других видах устойчивости, что не могут обеспечить молекулярно-генетические методики. На проведение такого исследования требуется в среднем 21 день, а при массивной размножающейся бактериальной популяции ответ зачастую мы получаем через 10-14 дней после сбора материала для исследования.

Следует иметь в виду, что молекулярно-генетические методики определяют наиболее частые мутации в генах. Если они не настроены на редкие мутации (а так и есть), то в 1-3% случаев эти методики могут не выявить устойчивость. А куль-туральные исследования на жидких средах независимо от генетической устойчивости определяют фенотипическую устойчивость практически ко всем препаратам, и в этом их ценность.

В связи с этим мы разработали двухступенчатую тактику химиотерапии: изначально лечение назначаем исходя из информации, полученной при проведении молекулярно-генетической методики об одном препарате либо о двух. Первоначально назначаем стандартный режим терапии чувствительного туберкулеза или МЛУ-ТБ. Через 2-3 нед. у нас есть данные исследования ВАСТЕС об устойчивости и к другим препаратам, согласно которым индивидуально в рамках уже назначенного режима возможна коррекция терапии.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Бактериологическая лаборатория нашего центра как ведущая в стране — самая оснащенная, мы используем все передовые методики, существующие в мире, а также отечественные разработки. В России более чем 100 лабораторий оснащены

ВАСТЕС-системами для определения лекарственной устойчивости, используются молекулярно-генетические технологии. В целом по стране они функционируют в 88 противотуберкулезных учреждениях.

На базе нашего института мы проводим обучающие курсы как для фтизиатров, так и для врачей-лаборантов. У нас уже прошло несколько таких циклов. На текущий год запланированы циклы по обучению врачей-лаборантов работе с системой ВАСТЕС по определению ЛУ к препаратам 2-го ряда, т. к. именно это сейчас очень актуально.

— Каковы основные принципы лечения МЛУ-ТБ? Разработана ли на сегодняшний день оптимальная схема химиотерапии туберкулеза с МЛУ? Какие эффективные препараты рекомендует ВОЗ в этом случае?

— Оптимальная схема терапии МЛУ-ТБ существует, она одобрена ВОЗ, отражена в федеральных клинических рекомендациях. При МЛУ-ТБ применяется минимум 4 противотуберкулезных препарата резервного ряда, и наиболее эффективны из них фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлокса-цин). Но в этой группе препаратов существует полная перекрестная резистентность: если назначают любой другой фтор-хинолон (офлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин и т. д.), то к ним формируется устойчивость. Она локализуется в одних и тех же генах, кодируется одними и теми же мутациями. Исключением может служить моксифлоксацин, т. к. этот фторхинолон последнего поколения действует на две мишени микобактерий, для больных с ШЛУ мы применяем именно этот препарат, и он помогает. Но нельзя утверждать, что к нему абсолютно нет перекрестной устойчивости, мы говорим лишь о неполной перекрестной устойчивости.

Хочу в некоторой степени упрекнуть врачей общей практики, потому что они иногда невольно провоцируют развитие ЛУ. Известно, что туберкулез начинается и развивается неспецифически, при этом у больного могут выявляться симптомы, в т. ч. рентгенологические, типичные для пневмонии или для ОРВИ. При этом больной может не знать о том, что у него туберкулез, либо не сказать об этом врачу. Врач, не подумав, что у пациента может быть туберкулез, начинает лечить пневмонию и назначает фторхинолоны. А, по данным зарубежного исследования, монотерапия при туберкулезе любым препаратом в течение 10 дней дает высокий риск развития ЛУ к нему. У нас в стране фторхинолоны врачи общей практики назначают очень часто, а для больного туберкулезом, особенно если у него МЛУ, такое лечение может стать фатальным.

Поэтому я хочу предостеречь врачей всех специальностей: прежде чем назначить фторхинолон, нужно обязательно оценить, нет ли у больного вероятности заболевания туберкулезом.

— При подозрении на туберкулез органов дыхания проводится обследование, включающее рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общий анализ крови, исследование мокроты. Какой из этих методов наиболее информативен?

— Рентгенография грудной клетки и скрининговые флюорографические обследования — это повод выявить именно рентгенологические признаки туберкулеза. И нередко врач-рентгенолог лучше, чем терапевт, видит рентгеносемиотику, характерную для туберкулеза. Но для того, чтобы поставить диагноз, необходима верификация на основании обнаружения микобактерии или ее фрагментов либо гистологического исследования. В практике врачей-фтизиатров ставить диагноз по рентгену неправильно. Диагноз по рентгену -повод для дальнейшего обследования на туберкулез.

— Что нового происходит в области разработки новых препаратов для лечения туберкулеза, противотуберкулезных вакцин?

— Работа в области создания новых препаратов ведется. У нас был перерыв с 1970-х до 1990-х гг. в разработке противотуберкулезных препаратов ввиду того, что появился новый препарат рифампицин, 4-компонентные схемы терапии с рифампицином были очень эффективны — до 90-95%, туберкулез пошел на убыль, и ученые-медики всего мира решили, что с ним они практически справились. Но в 1990-е гг., когда в мире прошло несколько вспышек МЛУ-ТБ, стало понятно, что существующих препаратов недостаточно, нужны разработки новых. В настоящее время ведутся разработки на разных стадиях доклинических, клинических исследований, и уже есть несколько перспективных кандидатов-молекул противотуберкулезных препаратов, как отечественных, так и зарубежных.

Что касается новых вакцин — пока у нас есть только БЦЖ, но она полностью не защищает от заболевания, а нужна такая вакцина, чтобы после ее введения человек не заболел. Ученые сейчас ведут разработки новых вакцин, но пока лучше, чем БЦЖ, вакцину не изобрели.

■ Настороженность по поводу МЛУ должна быть в отношении каждого больного. Поэтому проблема приверженности к лечению для нас крайне актуальна. Мы боремся за то, чтобы лечение контролировалось на всех этапах, независимо от его продолжительности

— Как Вы считаете, поможет ли диспансеризация раннему выявлению туберкулеза?

— Приказ Минздрава России №100бн предусматривает диспансеризацию 1 раз в 3 года, в т. ч. и флюорографическое обследование. Существуют и другие документы, которые предписывают для здорового населения флюорографическое обследование 1 раз в 2 года. Но в нашей стране уровень заболеваемости туберкулезом высокий, поэтому фтизиатры едины во мнении, что нужно проводить ежегодные скринин-говые обследования на туберкулез среди здорового населения. Тем не менее для групп риска прописаны обследования 1 раз в год, а для ВИЧ-инфицированных — 2 раза в год.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Лица из групп риска, например медицинские работники, проходят обследование регулярно. Но в отношении основной массы населения ситуация обстоит так: одни группы регулярно проходят обследование, другие регулярно не обследуются: это люди социально дезадаптированные или неработающие, либо по их месту работы не организованы плановые диспансеризации. Это задача, которую нужно решать на социальном уровне. Кроме того, сейчас назрела и другая проблема: оказывается, для поступления в вуз теперь не требуется медицинская справка. Абитуриент может болеть туберкулезом и не знать об этом, такие ситуации, к сожалению, были.

— Уже много десятилетий проводится вакцинация новорожденных БЦЖ, этот метод всегда считался самой действенной мерой профилактики туберкулеза у детей, он актуален и до сих пор. Известно, что сейчас очень многие родители необоснованно отказываются прививать детей. Стоит ли такая проблема и перед фтизиатрами?

— От БЦЖ, к сожалению, отказываются, и это в нашей стране, где распространенность и заболеваемость туберкулезом высокая. Для сравнения: в Германии заболеваемость туберкулезом составляет 5 на 100 тыс. населения, а у нас — 63 на 100 тыс.. В других странах Запада она еще ниже, поэтому им не нужно вакцинировать своих детей, а нам это необходимо. Родители, которые отказываются от БЦЖ, не понимают, какой опасности они подвергают своих детей. Конечно, вакцинация не защищает полностью от заболевания, но защищает от его тяжелых смертельных форм, таких как менингит. Следует отметить, что менингита в России за последний год практически не было, а в предыдущие годы наблюдались единичные случаи именно у тех детей, которые не прививались. И в связи с этим важна роль врачей общей практики, педиатров, чтобы они доносили до родителей необходимость вакцинации.

Вакцинацию БЦЖ проводят в роддоме, чтобы исключить любой возможный контакт новорожденного ребенка с возбудителем. Педиатрам нужно понимать, какие существуют безусловные противопоказания, в этих случаях отодвигается время вакцинации. Но прививать детей от туберкулеза в нашей стране необходимо.

— К сожалению, больных ВИЧ-инфекцией в нашей стране становится все больше. Естественно, доля больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, тоже нарастает. Каковы особенности, сложности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных?

— Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, — это вторая большая проблема после МЛУ. Сложность ее заключается в том, что скрининговые обследования в данном случае не помогают выявлению заболевания, т. к. в межскрининго-вый период заболевание у ВИЧ-инфицированных на фоне иммунодефицита развивается остро, клиника нетипична. Больной «сгорает» быстрее, чем ему будет поставлен диагноз. Кроме того, туберкулез у ВИЧ-инфицированных часто начи-

нается с внелегочных форм, поражаются органы брюшной полости. Такой больной поступает с острым животом в стационар общего профиля, иногда не зная, что он ВИЧ-инфицированный, врачи ничего не могут понять, а на вскрытии оказывается, что у него генерализованный туберкулез. Поэтому врачи общей практики должны помнить, что у всех ВИЧ-инфицированных больных в любом случае нужно подозревать туберкулез и проводить диагностику на него, потому что, по данным статистики, 60% смертей от состояний, связанных с ВИЧ, приходятся на туберкулез. Любой диагностический материал от больных ВИЧ, если нет мокроты, — экссудат, ликвор, транссудат, биоптат, кровь — нужно исследовать на микобактерии.

■ До недавнего времени определение устойчивости возбудителя было большой проблемой, но сейчас появились молекулярно-генетические методики, которые позволяют в течение 90 мин определить устойчивость к изониазиду и рифампицину. Этого достаточно, чтобы начать лечение больного не по стандарту, а сразу резервными препаратами

ВИЧ-инфицированные наблюдаются в специализированных учреждениях, где они должны получать профилактическое лечение от туберкулеза. В связи с этим существует еще одна проблема, потому что ВИЧ-инфицированные — зачастую наркоманы, которые не привержены к этому лечению.

Когда у больного ВИЧ выявляют туберкулез, на основании Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 №932н, они лечатся в специализированных отделениях противотуберкулезного диспансера. Но мы сейчас вносим поправки в этот Порядок, т. к. считаем, что больные должны быть разделены не по принципу ВИЧ-позитивный — ВИЧ-негативный, а по принципу лекарственно-устойчивого туберкулеза. ВИЧ-инфицированный больной может лежать в одной палате с неинфицированны-ми пациентами, это не опасно, главное, чтобы устойчивость и чувствительность их возбудителей были схожи. Напротив, если ВИЧ-инфицированный больной с чувствительной формой туберкулеза лежит рядом с больным с устойчивой формой, не исключена суперинфекция микобактерией соседа. В этом случае у такого больного разовьется лекарственно-устойчивый туберкулез.

— Сейчас остро стоит вопрос нелегальной трудовой миграции населения. Не секрет, что среди данного контингента сложно проводить раннюю диагностику и выявление больных туберкулезом. Каковы пути решения этой непростой задачи?

— Мигрантами в нашей стране занимается Роспотребнад-зор, а не Минздрав. Тем не менее нелегальная трудовая миграция — это серьезная медицинская и социальная проблема. Для легальных мигрантов существует правило: при поступле-

нии на работу они обязательно проходят медицинский осмотр, в т. ч. флюорографию. В структуре заболеваемости туберкулезом они составляют всего 2%, о них все известно. А нелегальные мигранты нигде не учтены, выявлять заболевание у них сложно, а приезжают многие из них из тех регионов бывшего Советского Союза, где весьма высокий уровень заболеваемости туберкулезом.

В отдельных регионах противотуберкулезная служба совместно с органами местной власти проводит объезды скоплений мигрантов и устраивает им массовые флюорографические обследования, но это разовые акции. Лечение мигрантов по нашим законам проводится бесплатно, если состояние больного острое, неотложное. Туберкулез — длительно текущее заболевание, поэтому после того, как медики справились с неотложным состоянием, таких больных следует депортировать в страну, откуда они приехали. Так и происходит, но нередко они очень скоро возвращаются обратно с невылеченным туберкулезом. Это межведомственная проблема, которую мы поднимаем на всех уровнях, но пока ее решения нет.

— Какие в настоящее время существуют основные методы профилактики туберкулеза у взрослого населения?

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— С микобактериями контактируют в своей жизни многие, но болеют ими не все. По статистике прошлых лет, из 10 инфицированных микобактерией туберкулеза заболевает только один человек: тот, у кого снижен иммунитет по разным причинам (сопутствующие заболевания, лечение гормонами и цитостатиками, стрессы и др.), либо есть генетическая предрасположенность, либо встреча с туберкулезной инфекцией была длительная и массивная. Но даже в семьях, где есть больной туберкулезом, кто-то из родственников, живущих вместе с ним в одинаковых условиях, заболевает, а кто-то — нет.

В некоторых случаях можно на рентгенограмме или флю-орограмме увидеть следы перенесенной локальной инфекции в виде старых фиброзных очагов, пертрификатов, каль-цинатов. Это говорит о том, что контакт с инфекцией был, но организм справился с ней.

Чтобы не заболеть туберкулезом, нужно вести правильный образ жизни, полноценно питаться, соблюдать режим дня, обеспечивать достаточный сон. Всевозможные диеты в данном случае вредны, ведь организм должен получать полный набор необходимых жиров, белков, углеводов, витаминов и микроэлементов, а различные монодиеты, особенно ограничения в белках, нередко способствуют развитию заболевания. Нередки случаи, когда после строгой диеты люди попадают в противотуберкулезный диспансер. Заболевание также провоцирует стресс. Микобактерия может в течение долгого времени «спать», но в благоприятных условиях она активизируется, и развивается заболевание. Следовательно, профилактика туберкулеза предусматривает здоровый образ жизни и поддержание иммунитета в нормальном состоянии.

Беседовала Ирина Каширина

Написать письмо директору


Васильева Ирина Анатольевна
Директор ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России

Президент Российского общества фтизиатров (РОФ), председатель Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия», экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России, председатель аттестационной квалификационной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России, главный редактор журнала «Туберкулез и заболевания легких», член Стратегической консультативной группы по туберкулезу при генеральном директоре ВОЗ, эксперт Всемирной организации здравоохранения по МЛУ-туберкулезу, член Международного союза по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD), член Европейского респираторного общества (ERS).

В 1990 г. окончила 1-й Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, в 1990-1994 гг. обучалась в клинической ординатуре по специальности «Фтизиатрия» при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН.
С 1994 г. работала сначала младшим, а затем старшим научным сотрудником ЦНИИТ, 2000 г. – ученым секретарем, 2002 г. – ведущим научным сотрудником, 2008 г. – руководителем отдела фтизиатрии.
В 2013 г. назначена главным внештатным специалистом-фтизиатром Минздрава России.
В 2016 г. назначена директором НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
С августа 2017 г. назначена и.о. директора ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России.
В 1997 г. И. А. Васильева защитила кандидатскую диссертацию, в 2003 г. – докторскую. В 2012 г. ей присвоено ученое звание профессора.
И. А. Васильева является автором 175 публикаций, в том числе 3 монографий (индекс Хирша – 18). Под ее руководством защищены 9 диссертаций: 8 кандидатских и 1 докторская, продолжается консультирование 2 докторских и руководство 2 кандидатскими диссертациями.

Красноборова Светлана Юрьевна
Исполняющая обязанности директора УНИИФ — филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России

С января 2008г. работает заместителем директора по клинико-экспертной работе и контролю качества медицинской помощи УНИИФ-филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России.
В 2004 году защитила диссертацию на соискание степени кандидата медицинских наук на тему «Трудности и причины ошибок в диагностике туберкулеза легких зональной (долевой) протяженности».

Осуществляет руководство деятельностью по контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Руководит работой врачебных комиссий по экспертизе временной нетрудоспособности, по контролю качества оказания медицинской помощи, по изучению летальных исходов, по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, по разбору жалоб.

Имеет высшую квалификационную категорию по специальности «Фтизиатрия», первую квалификационную категорию по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Награждена нагрудным знаком «Отличник здравоохранения».


Егоров Евгений Анатольевич
Заместитель директора филиала по медицинской части

С декабря 1996 работает заместителем директора по медицинской части УНИИФ-филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России.

В 1995 году защитил диссертацию на соискание степени кандидата медицинских наук на тему «Диагностика активности малых (ограниченных) форм силикотуберкулеза».

Обеспечивает организацию высококвалифицированной консультативно — диагностической помощи, оказание специализированной в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара. Организует взаимодействие и рациональное использование возможностей всех клинических и лечебно-диагностических подразделений.

Награжден нагрудным знаком «Отличник здравоохранения».


Подгаева Валентина Александровна
Заместитель директора филиала по организационно-методической работе

С августа 2008 года работает заместителем директора по организационно-методической работе УНИИФ-филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России.

В 1998 году защитила диссертацию на степень кандидата медицинских наук по теме: «Медико-социальные аспекты состояния здоровья, реабилитации и оздоровления участников ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции». В 2012 году – диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Руководит организационно-методической деятельностью, организацией образовательной деятельности учреждения, подготовкой к аккредитации образовательной деятельности учреждения.

Автор более 100 публикаций в центральной и местной печати.

Имеет высшую квалификационную категорию по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»

Награждена Почетной Грамотой Администрации Орджоникидзевского района г.Екатеринбурга.


Логинова Ольга Вячеславовна
Заместитель директора филиала по экономическим вопросам

С ноября 2004 г. работает заместителем директора по экономическим вопросам.

Осуществляет экономический анализ хозяйственной деятельности, разрабатывает меры по обеспечению режима экономии, контроль над ходом выполнения плановых заданий, ведет учет экономических показателей результатов деятельности. Осуществляет планирование, контроль и анализ закупок товарно-материальных ценностей, основных средств

Является руководителем контрактной службы УНИИФ-филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России.

Награждена Почетной грамотой Министерства здравоохранения Российской Федерации. Имеет звание «Ветеран труда».


Язовских Александр Владимирович
Заместитель директора филиала по хозяйственным вопросам

С февраля 1998 года назначен заместителем директора по хозяйственным вопросам УНИИФ-филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России.

Осуществляет контроль за техническим обслуживанием зданий, помещений, немедицинского оборудования, бесперебойным функционированием систем отопления, водоснабжения, вентиляции, электроснабжения, особое внимание уделяет благоустройству территории учреждения и адаптации зданий и помещений для маломобильных групп населения по программе «Доступная среда». Организует и контролирует проведение текущих и капитальных ремонтов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *